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来源:互联网 时间:2017-10-04
摘要:B 型超声是辅助生殖技术(ART)中的重要辅助检查方法, 常用于监测卵泡发育, 评价卵巢储备功能、预测排卵、诊断排卵障碍, 评估子宫内膜容受性

  近年来,不孕症的发病率日趋增高,是影响育龄夫妇的普遍问题,也是全球性的医学和社会学问题之一。自从1978年,由妇产科专家PatrikSteptone和胚胎学家RobertEdwards联合应用体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)技术成功培育了首例试管婴儿以来,辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)已成为治疗女性不孕症的重要方法[1]。ART是指运用医学技术和方法对人的卵子、精子、受精卵或胚胎进行人工操作,进而达到受孕的目的[2],体外受精-胚胎移植主要包括常规IVF-ET、卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)、种植前遗传学诊断(preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)和未成熟卵母细胞体外培养成熟技术(invitromaturation,IVM)等[3]。

  B型超声诊断系统是声学、电子技术、计算机技术和医疗生物科学相结合的产物,其发展经历了从黑白、彩色到三维及四维的过程,在现代医学中占有十分重要的地位[4]。目前,B超在辅助生殖相关检查、治疗及手术中已取得了不可替代的地位,其应用对提高临床妊娠率至关重要。

  1监测卵泡的发育

  在辅助生殖技术中,卵泡的生长速度、数量、质量以及适时获取成熟卵子都有赖于超声监测卵泡技术。当使用B超监测卵泡发育时,应从月经周期的第1~3日开始每2~4d接受1次阴道B超检查。检查时应分别检测右侧和左侧卵巢,确认卵巢大小并系统地测量每个卵泡,即测量卵泡最大截面上垂直的2个径线,并取均值,以此完成卵泡监测记录。

  1.1评价卵巢储备功能

  卵巢储备功能是指卵巢内存留的可发育为成熟卵泡的数量,反映女性的生育潜能。由于个体卵巢储备功能不尽相同,表现为卵巢对促性腺激素(gonadotropin,Gn)刺激的反应性差异较大。因此,在ART治疗前对卵巢功能进行有效评估,可以指导Gn的用量,并有助于选择最佳个体化超促排卵方案以达到最佳的治疗效果又不至于引起卵巢过度刺激[5,6]。

  窦卵泡是成熟卵泡的前体,其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数。Hendriks等的分析数据表明[7],相比于基础促卵泡刺激素(basalfolliclestimulatinghormone,bFSH),窦卵泡数可以更好地预测卵巢的储备功能。窦卵泡计数(AFC)通常在自然月经周期第3日,经阴道超声进行检测。Bancsi等研究表明[8],早卵泡期卵巢体积≤3cm3或AFC≤4个或两者并存时,IVF周期取消率明显上升,获卵数、妊娠率明显下降。此外,王俊霞等通过对5865例IVF/ICSI-ET患者统计表明[6],AFC是一良好的评估卵巢储备功能的指标,其预测卵巢储备功能的界定值为<10。

  1.2预测排卵

  在女性不孕症治疗中,排卵障碍是常见的原因之一。准确地预测排卵在ART中对提高妊娠率具有关键的作用。临床上有许多种方法可用来预测排卵,阴道B超在不孕妇女监测排卵中,能够直接清晰地对卵泡的形态、数目、大小及排卵情况进行连续动态监测,被认为是最可靠的监测排卵方法之一[9]。

  在每个月经周期初期,经阴道超声可以检测到直径为3~5mm的窦卵泡。在监测正常排卵女性的月经周期时,在月经周期的第8日左右,直径可达到8~l0mm,此时称优势卵泡。优势卵泡以每日约增加2mm的速度生长直至排卵,排卵前卵泡直径的波动较大;17.4~27.0mm,平均直径为21.5mm[10]。

  卵泡在排卵前可出现一些现象,如优势卵泡逐渐向卵巢边缘靠近,周围有一低回声晕:卵泡饱满,呈圆形且内含清亮卵泡液:内壁呈锯齿状。大多数人排卵后卵泡消失,伴有少量出血和卵泡液流入子宫直肠陷凹内,因此在子宫直肠陷凹内可见少量液性暗区[11]。

  1.3诊断排卵障碍

  1.3.1小卵泡排卵据报道[12],原因不明不孕约占不孕症的10%,因其病因的复杂性,因此尚无固定、有效的治疗方法,成为临床的难题。刘文杰等通过回顾性分析100例原因不明不孕患者尿LH联合腹部B超监测卵泡发育情况[13],结果有65%表现为小卵泡排卵,即尿LH( )日优势卵泡平均径线<18mm,LH( )日后24~48h卵泡消失或明显缩小,因此,说明小卵泡排卵可能是造成原因不明不孕症的原因之一:B超监测卵泡发育情况是诊断小卵泡排卵的主要方法。

  1.3.2未破裂卵泡黄素化综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS)

  LUFS是引起女性不孕的又一重要原因,是指卵泡生长到一定时期不破裂,卵细胞未排出而原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变,它是无排卵月经周期的一种特殊类型[14]。

  阴道超声的临床应用为诊断LUFS提供了一个迅速、准确、便捷的方法,其判断标准为;①发育正常的卵泡不破裂而持续性增大:②包膜逐渐增厚,界限模糊,张力降低:③囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点:④直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失[15]。

  2评估子宫内膜的容受性

  子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力,即允许胚胎黏附其上直至植入完成的特定阶段。它受严格的时空限制,即囊胚在子宫内膜的种植仅仅发生在正常的28d月经周期中第20~24日(即LH峰后7~11d),这就是所谓的种植窗[16]。据报道[17],在IVF-ET着床失败的患者中由于子宫内膜容受性原因导致的约占2/3,因此明确子宫内膜容受性的特征性改变及其相关影响因素意义重大。

  2.1内膜的超声类型对妊娠结局的影响

  目前,临床上通常使用Gonen等经阴道超声子宫内膜形态学分类法对观察到的子宫内膜进行分型[18];A型,典型三线型或多层子宫内膜,外层和中央为强回声线,外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区:B型,均一的中等强度回声型,宫腔强回声中线断续不清:C型,均质强回声,无宫腔中线回声。同时,现已有研究表明[19,20],A型子宫内膜的临床妊娠率较高。

  2.2内膜厚度对妊娠结局的影响

  药物诱导的排卵周期其内膜明显较自然周期厚,有研究表明[21],无论自然周期还是药物诱导周期,都存在一个内膜的界值,自然周期为7mm,药物周期为8mm,低于此值妊娠率显著下降。

  耿琳琳等经阴道超声监测520位不孕症患者治疗周期中人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日(当卵泡平均直径≥18mm,尿LH弱阳性或阳性则确定为hCG注射日)及种植窗日(排卵后7d)的子宫内膜厚度,妊娠组与未妊娠组hCG注射日子宫内膜厚度无统计学差异,妊娠组种植窗日子宫内膜厚度小于未妊娠组。hCG注射日子宫内膜厚度10~12mm组妊娠率最高,<7mm组及≥15mm组无妊娠发生:种植窗日子宫内膜厚度9~13mm组妊娠率最高,<8mm及≥17mm组无妊娠发生[20]。由此可见,经阴道超声评价子宫内膜容受性为调整促排卵方案及内膜用药剂量提供了重要依据。

  3明确输卵管病变

  不孕症中最常见的为输卵管因素所致的不孕[22],诊断输卵管是否通畅、是否伴有输卵管积水的方法有X线子宫输卵管造影及手术探查。近年来,随着B超的发展,人们将B超的应用逐步拓展到了女性输卵管的常规检查。

  3.1输卵管的通畅情况

  输卵管阻塞或输卵管通而不畅多是由于炎症粘连或组织碎屑、蛋白样物质的滞留所造成的[23],约占女性不孕因素的50%[22]。B超监测下输卵管通液术,即超声监测下通过导管向管腔内注入含庆大霉素80000U、a-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、利多卡因2ml、空气5ml的生理盐水(20ml)混合液[24],可根据术中注入液体的阻力、患者自觉疼痛的程度、宫腔内液体残留的多少、后穹隆积液量的多少及是否有含空气液体流过输卵管判断输卵管通畅度[25]。

  有学者认为,超声监视下输卵管通液术,相比于传统的X线子宫输卵管碘油造影术(hysterosalpinography,HSG)更加简便、安全、准确、无创伤、费用低,不仅能很快地对不孕症患者的输卵管功能作出判断,而且对输卵管粘连也有治疗作用,可有效节省医疗资源,尤其值得在基层医院上推广[26]。

  3.2诊断输卵管积水

  输卵管积水是输卵管性不孕的又一个重要组成部分。以输卵管积水是否与子宫腔相通在病理上可将其分为2类;交通性输卵管积水和非交通性输卵管积水。输卵管积水对ART临床结局的主要影响可能在于;机械性冲刷、胚胎毒性、降低子宫内膜容受性、抑制卵巢功能、降低子宫内膜及内膜下血流、改变精子运动及抑制受精过程等[27]。

  王如瑛等提出[28],通过对经B超检查显示附件区有无回声区的女性行B超的声学造影,若观察到造影结果显示输卵管阻塞,同时液性暗区内出现强回声并且成旋涡状流动,不向周围扩散,则可提示该液性暗区为交通性输卵管积水。此研究肯定了B超的声学造影对交通性输卵管积水的确诊价值,及时进行治疗,可将有助于提高IVF-ET的成功率。

  4B超在辅助生殖相关手术中的应用

  4.1卵巢相关手术

  4.1.1B超引导下经阴道穹窿卵巢穿刺取卵术在IVF-ET中,取卵是关键问题。从最初的开腹取卵到切开子宫直肠陷凹取卵和腹腔镜取卵,取卵方法经历了一系列变化。由于腹腔镜操作复杂,价格昂贵,同时高浓度的CO2是否影响卵子的存活力尚不确定,因此,经腹腔镜取卵已明显减少。B超引导下经阴道穹窿穿刺取卵术的穿卵成功率高,并发症相对少,卵子回收率相对较高,并且操作简单、超声图像清晰、手术时间短、费用低,现已成为实施IVF-ET的首选取卵方法[29]。

  4.1.2经阴道超声未成熟卵泡穿刺术治疗多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)据报道[30],在无排卵性不孕症中,PCOS约占75%。PCOS是一种集合了多病因、累及多系统的慢性内分泌紊乱性疾病,其病因尚未完全阐明,临床表现高度多样,如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素、囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等,其诊断标准尚未完全统一。

  目前,已有研究表明[31,32],超声下经阴道未成熟卵泡穿刺术(transvaginalimmaturefollicleaspiration,TV-IMFA)联合促排卵治疗能改善PCOS患者内分泌状况及对促排卵药物的反应性,增加难治性PCOS的排卵和受孕机会并防止卵巢过度刺激的发生。有学者总结TV-IMFA治疗PCOS的主要机制为[31,33];①卵泡抽吸将未排卵卵泡内的卵泡液吸出,可减少或消除原卵泡中高雄激素水平对卵巢功能的影响:②破坏了卵泡膜和间质细胞,使雄激素合成降低,使雄烯二酮转化为雌酮的量减少,解除对FSH的负反馈抑制:③使卵巢白膜形成多处穿刺孔,减小排卵阻力。结合TV-IMFA技术经阴道穿刺,手术本身创伤小,风险小,对卵巢几乎没有大的损伤,术后不易造成盆腔粘连等优点,故TV-IMFA方法为难治性PCOS患者的治疗提供了新的思路和途径[33]。

  4.1.3B超引导下经阴道穿刺引流术治疗卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)OHSS是ART诱发排卵过程中常见的医源性并发症,总体发生率约为23.3%[34]。该病与hCG诱导排卵使过多卵泡受刺激有关,具体发病机制不明。临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体质量增加,重度OHSS患者出现卵巢增大、胸腔积液、腹水、呼吸困难,同时伴低血容量休克、水电解质紊乱、氮质血症,也可引起血液滞度增加,凝血功能障碍甚至血栓形成等[35]。因此当患者出现腹胀、不能平卧、呼吸急促、下肢或会阴肿胀等明显临床症状时,必须采取B超介导经阴道穿刺引流术来缓解患者的症状,避免病情的恶化。这种方法可降低卵巢的张力,同时可减少卵巢内血管活性介质的形成,降低进入血循环的雌二醇(E2)水平,并可迅速减轻患者腹部的张力,缓解腹痛症状,减轻腔静脉受压,同时呼吸功能得到改善,并可避免多种严重的并发症,因此B超介导经阴道穿刺引流术是治疗OHSS的有效方法之一[36,37]。

  4.2胚胎相关手术

  4.2.1B超引导下的胚胎移植术胚胎移植(ET)是ART最后一个重要环节。最佳的ET方法和胚胎放置于子宫腔的位置是影响妊娠率的关键因素。超声引导的ET可以在移植前测量子宫宫体-宫颈的角度,相应地弯曲导管可以减少插管困难并确保对子宫颈管和子宫内膜的创伤降到最低。同时,可以让临床医生看到ET导管尖部以及确切的胚胎沉积位点,显示胚胎推注的全过程,这将有助于提高临床妊娠率[38]。

  对胚胎放置于宫腔的最佳位置尚存在争议,Pope等研究表明[39],胚胎沉积离子宫基底部每多1mm,临床妊娠率就高出11%,当移植导管的尖部放置于接近子宫腔中部时,着床率和妊娠率都最高。

  最近,刘西茹等通过对新鲜胚胎移植的232个周期的回顾性研究指出[40],胚胎距宫底的位置占宫深的比例在1/5~3/5之间,可获得较高的临床妊娠率。

  4.2.2阴道B超介导下的多胎妊娠选择性减胎术随着诱发排卵药物的日益丰富和ART的不断发展,多胎妊娠作为治疗过程中的并发症之一,其发病率逐渐增高。对于三胎及以上的多胎妊娠,在孕早期经阴道行减胎术,既可达到预期的生育目的,又可改善妊娠结局,降低母婴并发症的发生率[41]。

  自20世纪80年代Kerenyi等开始实施减胎术[42],20多年来此项技术得以不断完善和发展。多胎妊娠减胎术包括经腹部和经阴道2种途径,以经阴道减胎术最为常用[43]。其穿刺方法主要分为单纯胚胎组织抽吸法,药物注射法以及抽吸联合药物注射法。乔杰等通过临床研究建议[44],对于妊娠<7周前的多胎妊娠可用单纯胚胎组织抽吸法,妊娠7~9周者可采用抽吸联合药物注射,妊娠>9周者可采用药物注射法。目前,诸多报道均证实[41,43-45],阴道B超介导下多胎妊娠选择性减胎术具有较高的手术成功率,并肯定了该手术的推广价值。

  5结语

  B型超声检查操作简便,高效经济,无创伤,定位准确,可多角度实时显像进行动态观察,对疾病的诊断具有高度的敏感性、特异性和准确性,已成为临床不可缺少的检查方法。在ART中,B超的广泛应用极大地改善了治疗效果,减轻了患者痛苦,提高了临床妊娠率。因此,B超在辅助生殖领域有着不可替代的重要地位。

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